Novinky

Evropská populace se bohužel již několik desetiletí potýká s prudkým poklesem porodnosti, jehož důsledkem je stárnutí populace. Tato nová nešťastná situace se v prenatální péči projevuje menším počtem těhotných a jejich vyšším věkem, který je jednou z příčin vyššího výskytu vrozených vývojových vad u plodů. Naštěstí medicínský pokrok nám dává nové možnosti nejen v oblasti diagnostiky, ale i léčby vrozených vývojových vad u plodů. Hlavním cílem prenatální diagnostiky je zjistit u těhotných žen plody s Downovým syndromem, který je nejčastější chromozomální aberací (abnormální počet chromozomů) a vyskytuje se v poměru zhruba 1:700 ke zdravým dětem. Pravděpodobnost výskytu plodů s Downovým syndromem stoupá s věkem matek a k detekci syndromu slouží několik screeningových (vyhledávacích) testů a vyšetření. První příležitostí ke zjištění plodů s Downovým syndromem u těhotných je prvotrimestrální screening – tzv. kombinovaný test (kombinace vyšetření biochemických a ultrazvukových markerů). Tento screening je postaven na zjištění hladin určitých látek – biochemických markerů – glykoproteinů s názvem beta free hCG a PAPP-A v mateřské krvi a na podrobném ultrazvukovém vyšetření plodu v I. trimestru gravidity (těhotenství), ideálně do konce 13. týdne těhotenství. Pro Downův syndrom je typická nízká hladina PAPP-A a vysoká hladina beta free hCG. Hlavními ultrazvukovými známkami Downova syndromu je zvětšené šíjové projasnění (nuchal translucency /NT/) a nepřítomnost nosní kůstky (nasal bone /NB/). Kombinovaný test má 87 % citlivost (sensitivitu). To znamená, že zachytí 87 plodů s Downovým syndromem ze 100. Citlivost testu není 100% pro nekvalitní zobrazení plodu u obézních těhotných, při nepříznivé poloze plodu a také proto, že některé plody s Downovým syndromem nevykazují anatomické odchylky. Třetina plodů s Downovým syndromem má nosní kůstku, šíjové projasnění může mít i u plodů s Downovým syndromem normální hodnotu v případě, že postižený plod má zdravé srdce. Protože citlivost kombinovaného testu není 100%, ale přibližně 87%, je vhodné u většiny těhotných doplnit v 16. týdnu těhotenství vyšetření dalších markerů – hladin AFP, Estriolu (E3), total hCG. Dříve se tento test nazýval triple test a má citlivost kolem 60 % pro zjištění Downova syndromu. Pokud se však tento test spojí (integruje) s kombinovaným screeningem vznikne takzvaný integrovaný test, který dosahuje 92 % sensitivity pro Downův syndrom.

Na základě prvotrimestrálního screeningu a integrovaného testu je u asi 2-5 % těhotných pro vysoké riziko Downova syndromu, dalších chromosomálních aberací a ultrazvukem zjištěných vad u plodu doporučen invazivní diagnostický test (chorion villus sampling či amniocenthesa), kdy lékař jehlou odebírá k vyšetření vzorek placenty resp. plodové vody. Spolehlivost diagnózy je u těchto testů vysoká (u amniocenthesy je vyšší než u chorion villus samplingu), u obou metod však hrozí riziko potratu plodu od 1 do 2 %. Chorion villus sampling je možno provádět od 12. týdne, amniocenthesu od 16. týdne těhotenství.

Zcela odlišnou a převratnou technikou v detekci Downova syndromu a ostatních aneuploidií u plodů představuje však neinvazivní prenatální testování (NIPT). Již přes 40 let je známo, že buňky plodu (plod – fetus) během těhotenství cirkulují v mateřské krvi. Jejich koncentrace je však tak nízká, že dosud nebyla nalezena technologie na jejich izolaci z mateřské krve a využití k dalšímu vyšetření. V roce 1997 však došlo k překvapujícímu a přelomovému objevu. V mateřské krvi se vyskytují relativně vysoké koncentrace nebuněčné DNA plodu (cell free DNA) a tím odstartovala éra jejího možného využití v prenatální diagnostice. Cirkulující fetální nebuněčná DNA vzniká rozpadem placentárních buněk. V mateřské krvi ji lze detekovat zhruba od 10. týdne těhotenství a mizí z krevního oběhu matky do 24 hodin po porodu. Přestože jen asi 10-15 % nebuněčné DNA v mateřské krvi patří plodu (fetální frakce), je možno kvantitativně změřit množství fetální nebuněčné DNA vyšetřovaných chromozomů (v případě Downova syndromu se jedná o 21. chromozom) ve srovnání s ostatními chromozomy. Pokud je zachyceno větší množství materiálu ze zkoumaného chromozomu, než je normální množství, pak je vzorek označen za pozitivní pro příslušnou aneuploidii. V případě trisomie 21. chromozomu (Downův syndrom) je u všech testů dostupných v České republice udávána schopnost zachytit tuto aneuploidii u plodu mezi 99-100 % od 10. do 20. týdne gravidity. Tyto testy představují společně se stále kvalitnějšími ultrazvukovými přístroji jednoznačně budoucnost screeningu vrozených vad u plodů a zavedli jsme je na našem pracovišti ve spolupráci se zlínskou laboratoří Imalab jako první v České republice již v roce 2012.

Ultrazvukový screening v 18.-23. týdnu gravidity slouží k zachycení vrozených vad plodu, které mohou nebo nemusí s Downovým syndromem souviset. V prenatálním screeningu a péči je důležité zohlednění skutečností jako je věk těhotné, její tělesná konstituce, strach z invazivního vyšetření, okolnosti otěhotnění (užití metod asistované reprodukce) a podle toho určit vhodný postup. V oboru prenatální diagnostiky došlo v poslední době díky nejnovější ultrazvukovým přístrojům a novým laboratorním technikám k obrovskému pokroku a péče o těhotné se tak jednoznačně zlepšila.

Autor: MUDr. Václav Šilhan, Gynekologie a Centrum asistované reprodukce SANUS Hradec Králové