Lékařská genetika

Genetické konzultace

Lékař genetik začíná konzultaci vstupním pohovorem, který zahrnuje podrobné zjištění zdravotního stavu klienta (osobní anamnéza). Na konzultaci si prosím přineste vyplněný rodokmenový dotazník, který poslouží k vytvoření rodokmenu, tzv. genealogická studie. Po zhodnocení údajů z osobní anamnézy pacienta a zhodnocení genealogické studie lékař genetik doporučuje další postup vyšetřování.

Ke stažení: rodokmenový dotazník

Vyšetření při přípravě na početí, vyšetření neplodných párů (prekoncepční vyšetření páru)

Genetické vyšetření páru by mělo začít před snahou o otěhotnění. Cílem genetické konzultace je odhalit onemocnění s dědičnou složkou, která se mohou opakovat v jednotlivých generacích dle genealogické studie a zároveň je naším cílem odhalit skryté přenašečství vloh k dědičným chorobám.

Lékař genetik indikuje některá z následujících vyšetření:

• Vyšetření chromosomů u obou partnerů, při významné poruše spermiogramu partnera vyšetřujeme ztrátu materiálu na chromosomu Y (mikrodelece), u žen s předčasným ovariálním selháním vyšetřujeme syndrom fragilního X.
• Vyšetření trombofilních mutací u žen (vrozené dispozice ke zvýšené krevní srážlivosti).
• Vyšetření panelem pro skryté vlohy k dědičným chorobám. Panel skrytého přenašečství obsahuje celkem 77 genů, které se dědí autosomálně recesivně (viz obrázek 1). Panel obsahuje i část chorob děděných na chromosomu X (viz obrázek 2). Ze závažných onemocnění se jedná především o cystickou fibrózu, spinální muskulární atrofii, vrozenou hluchotu, panel obsahuje vlohy k metabolickým chorobám. 
•  Vyšetření odhadu k odpovědi na hormonální léčbu (vyšetření genu FSHR).

Dle výsledku vyšetření páru navrhujeme vhodné metody asistované reprodukce, diskutujeme možnosti preimplantačního genetického testování (PGT), doporučujeme sledování v budoucím těhotenství (prenatální diagnostika).

Obrázek 1

Obrázek 2

Vyšetření zárodku (preimplantační genetické testování)

Genetické testování zárodků je možné provést v rámci metod asistované reprodukce, tedy před implantací do dělohy (preimplantační genetické testování= PGT). Způsob genetického testování zárodků vychází ze závěrů genetické konzultace. Poskytujeme preimplantační genetické testování:

PGT-A - preimplantační genetické testování aneuploidií. Vyšetření zárodků k vyloučení nově vzniklých vad chromosomů.

PGT-SR - preimplantační genetické vyšetření pro chromosomální vady.

PGT-M - preimplantačné genetické testování pro monogenně dědičné choroby. Vyšetření zárodků k vyloučení dědiční choroby, kdy jeden nebo oba partneři jsou přenašeči vloh pro danou chorobu.

Vyšetření v těhotenství - prenatální diagnostika (screening vrozených vývojových vad plodu)

Screening vrozených vývojových vad plodu je jednoduché a dostupné vyšetření, které má za cíl vyhledat ženy s rizikem postižení plodu závažnou vadou. Screeningová vyšetření v těhotenství probíhají v následujících krocích: 

Při první návštěvě prenatální poradny je matka informována o možnosti screeningu vrozených vad. Ultrazvukem je zjištěna délka těhotenství. Se stoupajícím věkem se zvyšuje riziko některých genetických vad u potomků. Riziko se zvyšuje u žen nad 35 let a u mužů nad 45 let. Páry ve zvýšeném riziku by měly být konzultovány lékařským genetikem, který s nimi probere nejvhodnější postup sledování.

První část screeningu vrozených vad

     1. V 10.-11. týdnu je odebrána krev matky k vyšetření hodnot těhotenského plasmatického proteinu A (PAPP-A) a volné beta podjednotky choriového gonatropinu (FB-hCG).

     2. Ve 12.-13. týdnu je ultrazvukem změřeno šíjové projasnění (nuchální translucence - NT) a zjištěna přítomnost nosní kosti (NB) plodu. V případě potřeby jsou vyšetřeny další ultrazvukové znaky plodu (například průtoky v cévách matky a plodu). 

Na základě kombinace výsledků z krevních odběrů a ultrazvukového vyšetření se stanoví rizika pro postižení plodu vrozenou vadou. Ženy ve vysokém a středním riziku jsou konzultovány klinickým genetikem.

Druhá část screeningu vrozených vad

     1. Ve 14.-17. týdnu je odebrána krev matky, pokud byl screening v první části negativní, k vyšetření hodnot alfafetoproteinu (AFP), choriového gonadrotropinu (total hCG), nekonjugovaného estriolu (uE3).

Následně jsou vypočtena rizika postižení plodu vrozenou vadou s použitím hodnot z první i druhé části screeningu a zároveň jsou použity hodnoty z ultrazvukového vyšetření (tzv. Integrace). Ženy ve vysokém a středním riziku jsou konzultovány klinickým genetikem.

     2. Ve 20.-22. týdnu pokračuje screening ultrazvukovým vyšetřením morfologie plodu s vyšetřením srdce plodu.

Pokud je v těhotenství zjištěno riziko postižení plodu vrozenou vadou, nabízíme:

Invazivní možnosti vyšetřování

• odběr choriových klků
• odběr plodové vody

Z odběru choriových klků nebo z plodové vody vyšetřujeme QF-PCR nejčastějších aneuploidií (vady počty chromosomů 13, 18, 21, X, Y) s výsledkem za 48 hodin a vyšetření chromosomů plodu metodou array s výsledkem za 2-3 týdny po odběru.

Neinvazivní možnosti vyšetřování 

• ultrazvukové vyšetření
• neinvazivní testy (NIPT) slouží k zachycení nejčastějších aneuploidií (vady počtu 13, 18, 21, X a Y) analýzou volné DNA z krve matky.

Vyšetření vrozených dispozic ke krevním sraženinám (trombofilní mutace)

Zvýšená krevní srážlivost je ovlivněna vrozenými dispozicemi a zevními vlivy (pohybové aktivity, kouření, obezita, hormonální antikoncepce atd.) Jedinci se zvýšenou krevní srážlivostí jsou ohroženi vznikem krevních sraženin, krevní sraženiny mohou uzavřít cévy, způsobit plicní embolii. Krevní sraženiny mohou vznikat v průběhu těhotenství v placentě a ohrožovat průběh těhotenství.

Vyšetřujeme dvě významné změny:

Leidenská mutace (FV Leiden)

Mutace genu pro srážlivý faktor II (FII protrombin)

Nález významné mutace znamená vrozenou dispozici ke zvýšenému srážení krve. Při nálezu trombofilních mutací je nutné začít s preventivními opatřeními.

Vyšetření vrozených predispozic k nádorovým onemocněním

Vyšetření vrozených predispozic k nádorovým onemocněním se provádí genetickým testem s názvem CZECANCA (Czech Cancer Panel for Clinical Analysis). Tento genetický test byl vyvinut skupinou doc. MUDr. Kleibla z 1.lékařské fakulty UK a vyšetřuje vrozené změny 219 genů spojených s nádorovými onemocněními. Hodnocení výsledků testu se zaměřuje především na 44 genů, které jsou prokazatelně spojeny s dědičnými nádorovými onemocněními, jako jsou dědičné nádory prsu a vaječníků, nádory trávicího ústrojí, ale i řady dalších orgánů (např. geny BRCA1, BRCA2, CHEK2, TP53, PALB2, ATM, MLH1, MSH2, MSH6, EPCAM, MUTY H). Vrozené změny v ostatních genech panelu jsou vyšetřovány v rámci studie, jejímž cílem je najít zvláštnosti genetických dispozic české populace k nádorovým onemocněním.

CZECANCA používá metodu sekvenování nové genetace (NGS), která umožňuje vyšetřit v jednom laboratorním testu varianty celé řady genů, které mohou být příčinou nádorového onemocnění.

Indikační kritéria pro vyšetření vrozených predispozic k nádorovým onemocněním:

diagnózy nádorového onemocnění v obvykle mladém věku

• u osob s různými typy nádorového onemocnění
• při výskytu oboustranných nádorů v párových orgánech
• při opakovaném výskytu stejného typu nádorového onemocnění (např. karcinomu prsu nebo karcinomu tlustého střeva a konečníku) v rodině
• při kombinaci určitých typů nádorů u blízkých příbuzných (karcinom prsu a vaječníků, karcinom střeva a dělohy), zvláště pak v případech, kdy k manifestaci onemocnění došlo v mladém věku

Smyslem vyšetření je identifikace pacientů/rodin s vrozenou dispozicí k určitým typům nádorů. Výsledky vyšetření jsou pacientovi/rodině sděleny VŽDY při genetické konzultaci a současně je předána zpráva s vyjádřením onkologického rizika a návrhem preventivního opatření.

• zařazení do speciálních sledovacích programů od mladého věku k časné diagnostice případného nádorového onemocnění
• navržení preventivních operací ke snížení rizika manifestace onemocnění 
• u některých typů predispozic je třeba upravit léčbu samotných nádorů
• upřesnění onkologického rizika pro zdravé členy rodiny

Genetické konzultace pro další geneticky podmíněné choroby

Lékař genetik začíná konzultaci vstupním pohovorem, který zahrnuje podrobné zjištění zdravotního stavu klienta (osobní anamnéza). Na konzultaci si prosím přineste vyplněný rodokmenový dotazník, který poslouží k vytvoření rodokmenu, tvz. genealogická studie. Po zhodnocení údajů z osobní anamnézy pacienta a zhodnocení genealogické studie lékař genetik doporučuje další postup vyšetřování.

Ke stažení: rodokmenový dotazník