Moderní operační techniky v gynekologii

V posledních desetiletích můžeme sledovat výrazný technologický pokrok napříč všemi odvětvími vědy. Tento posun je platný i v medicínských oborech, a to například ve vývoji zobrazovací techniky, která postupně změnila ráz ambulancí, či operačních sálů.

Rozvoj endoskopické operativy, jehož základy můžeme spatřovat již v kovových lesklých nástrojích s využitím odrazu světla a tím i obrazu, se začal datovat již v devatenáctém století.

Zde se tyto nástroje používaly hlavně ke kontrole různých dutin těla. S rozvojem optiky byly tyto nástroje postupně nahrazeny dokonalejší technikou, která díky rozvoji digitalizace dosáhla vysoké kvality zobrazení.

Evoluce technologií dovolila rozvoj nových operačních technik a přístupů umožňující zobrazení a kontrolu určité části těla, později i samotného operačního řešení. Se zobrazovacími technikami se výrazně změnila i instrumentální výbava operačních sálů. Tím se začala doba operačních výkonů v dutině břišní skrze decentní porušení těla.

V gynekologické operativě znamenal nástup endoskopického přístupu výraznou revoluci ve způsobu léčby různých onemocnění ženských orgánů a jejich funkčnosti. Diagnostické endoskopické výkony, které je možno provádět ambulantně bez nutnosti hospitalizace, nám umožňují zjištění patologických nálezů na děloze, vaječnících, vejcovodech a samozřejmě i okolních strukturách v dutině břišní. Tímto zjišťujeme například příčiny neplodnosti, bolestí, nebo jiných příznaků, které byly dříve velice obtížně diagnostikovatelné, a to i například s užitím rentgenového záření.

Pomocí drobných vstupů a speciálně upravených nástrojů je možné tyto patologické stavy řešit.  V dutině břišní je možné operovat nálezy výrazně větší, než je poranění kůže. Díky vysoké rozlišovací schopnosti a možnosti zvětšení je možné operovat s daleko menší krevní ztrátou a poraněním okolních struktur.  I s rozvojem koagulačních nástrojů (nástroje k zástavě krvácení) dochází k výrazně menšímu tepelnému poškození okolních tkání.

Po uvolnění struktur dosahujících nezřídka i několik set gramů, máme možnost jejich odstranění bez dalšího výraznějšího rozšiřování defektu kůže. Byly vyvinuty pomocné nástroje, tzv. morselátory. Tímto zařízením zachytíme struktury, mechanicky či elektricky rozdělíme na části a poté je odstraníme. I přes určitou pracnost tohoto postupu skýtá metoda výrazné rozšíření možností operativy. Tento postup často využíváme například při odstranění zvětšené dělohy nebo její části z dutiny břišní.  

Další technikou, která je čím dál hojněji využívána v rámci operativy komplikovanějších výkonů, je endoskopické šití. Jako příklad může posloužit sešití stěny děložní při odstranění myomů.  Za pomoci speciálně tvarovaných jehelců provádíme suturu i v několika vrstvách podobně jako při klasickém šití.

Díky těmto inovacím je většina nezhoubných onemocnění a část pacientek s onkologickým onemocněním odoperováno laparoskopicky.

Mezi výhody miniinvazivní techniky patří hlavně možnost časné mobilizace pacientek, která snižuje rizika tromboembolických chorob spjatých s limitací pohybu. Dále malé rány v kožním krytu výrazně snižují rizika infekčních komplikací. Snížená nutnost preventivního podávání antibiotik snižuje riziko výskytu rezistence bakterií, která se stává celosvětovým problémem. Výrazné zkrácení délky hospitalizací zvyšuje komfort pacientek, které jsou daleko dříve propuštěny do domácího prostředí. I po radikálních laparoskopických operacích se pacientky poměrně často cítí téměř jako by žádný zákrok neprodělaly.  V neposlední řadě jde i o estetický přínos, který není pro většinu žen zanedbatelný.

Každá metoda a přístup má bohužel i své limity. Mezi ně patří například obezita, která nedovoluje nastolit úplnou přehlednost operačního pole v dutině břišní a tím provést plánovaný výkon. Při výkonech se využívá polohy, kdy je pánev výše hlavy (tzv. Trendelenburgova poloha), která v součinnosti s nadváhou může znamenat výraznější zátěž na srdeční a plicní funkce. Mezi  další kontraindikace patří samozřejmě i velikost onemocnění a jeho povaha, dle nichž musí být využití těchto technik pečlivě zváženo, aby se přínos nezměnil v nevýhodu provedení.

Díky vzdělávacím centrům, kterých je po světě nevelké množství, se použití technologií neustále zdokonaluje a díky edukaci lékařů jsou uváděny do běžného užití v operativě. Postupy jsou stanoveny tak, aby byly správně nastaveny k co největší individualizaci potřeb jednotlivých pacientek. Tyto kurzy jsou vedeny předními odborníky v jednotlivých subspecializacích našeho oboru.

V rámci vzdělávání našich lékařů máme možnost se těchto kurzů zúčastňovat a tím se pohybovat na vysoké úrovni prováděných endoskopických výkonů v naší operativě. V posledních letech se nám díky tomuto rozšíření možností endoskopie podařilo navýšit počet laparoskopických výkonů v poměru ke klasickým operacím a tím zvýšit profit pro naše pacientky. Dokonalé vybavení umožňuje metody provádět každodenně ve vysoké kvalitě a též dovoluje rozvoj metod i v dalších chirurgických oborech našeho zařízení.

Autor: primář MUDr. Jiří Štěpán, MBA, Gynekologie a Centrum asistované reprodukce